本文へ移動

JHS東京校体験申し込みフォーム

JHS東京校体験申し込みフォーム

JHS東京体験会
生徒氏名(漢字) ※必須
例)山田 太郎
生徒氏名(ふりがな) ※必須
例)やまだ たろう
サロン名※ポリカアカデミー受講希望者でサロンに勤めている場合は記入してください。
生年月日 ※必須
   例)2011年11月11日
住所 ※必須
 
保護者氏名(かんじ)※本人が中高生の場合は保護者の名前を記入してください。
例)山田 花子
保護者氏名(ふりがな)※本人が中高生の場合は保護者の名前を記入してください。
例)やまだ はなこ
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
その他
TOPへ戻る