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JHS東京校体験申し込みフォーム

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【中高生のみ】JHS東京体験会※一般・美容師の方は選択しないでください。
生徒氏名(漢字) ※必須
例)山田 太郎
生徒氏名(ふりがな) ※必須
例)やまだ たろう
サロン名※ポリカアカデミー受講希望者でサロンに勤めている場合は記入してください。
生年月日
   例)2011年11月11日
住所 ※必須
 
保護者氏名(かんじ)※本人が中高生の場合は保護者の名前を記入してください。
例)山田 花子
保護者氏名(ふりがな)※本人が中高生の場合は保護者の名前を記入してください。
例)やまだ はなこ
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
その他
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